г. Алматы, проспект Абая, д. 15, офис 10, уг. проспекта Достык

Элементы эффективной психотерапии

Психотерапия включает в себя три элемента: терапевта, клиента и терапевтические отношения между ними. И от того, как эти три элемента будут взаимодействовать между собой, каково качество каждого  отдельного элемента, - от этого всего будет зависеть общий итог, успешность психотерапии.

А.Л.Катков выделил элементы успешной психотерапии, где успешными должны быть: психотерапевт, клиент и, собственно, психотерапевтический процесс. Выделенные критерии являются конвенциальными, т.е. признаются многими психотерапевтическими школами. Давайте рассмотрим каждый элемент отдельно.

Эффективный психотерапевт должен обладать следующими качествами:

1. Личностные качества:

1.1. Иметь естественную способность располагать к доверию.

1.2. Верить в собственную способность помочь человеку, т.к. если нет веры - клиент это чувствует и это сказывается на успешности терапии.

1.3. Способность получать удовольствие от работы.

1.4. Личная зрелость и опыт, способность понять культурный контекст другого.

1.5. Спокойное восприятие факта утраты, горя, смерти (даже собственной).

2. Отношение к клиенту:

2.1. Дистанционная сердечность (без слияния в гештальттерапии).

2.2. Эмпатия (хорошо, когда есть “общие” чувства, а не просто понимание).

2.3. Безоценочное принятие клиента.

2.4. Вера в то, что конструктивные изменения в клиенте возможны, что клиент может жить лучше.

3. Профессиональные характеристики:

3.1. Безусловная общая компетентность, наличие базовой подготовки.

3.2. Наличие собственного виртуозного стиля работы.

3.3. Знание и владение эклетическими (мультимодальными по В.В.Макарову, г. Москва) методами психотерапии.

3.4. Способность к импровизации новых методов, индивидуально адаптированных к каждому клиенту.

3.5. Знание себя и своего “Фрейда” (видеть переносы и контр-переносы).

3.6. Иметь достаточный опыт личной терапии.

Кроме эффективных качеств психотерапевта, можно выделить недостатки, которые встречаются в консультативной практике:

- терапевт не чувствует жалости к клиенту;

- терапевт “отсутствует” на сессии, т.е. нет достаточного присоединения и выражения своих чувств;

- терапевт больше уделяет внимание тому, как он выглядит, чем тому, что он чувствует;

- терапевт не замечает невербальных сигналов клиента, ключевые слова;

- терапевт не говорит на языке клиента, речь бедна и засорена терминами.

Помимо этого для многих психологов и психотерапевтов является “проблемными” темы “Смерти” и “Отношение к деньгам”. Также поднимается вопрос на счет наличия бесплатных клиентов...

Задача для психотерапевта - стать эффективным психотерапевтом.

Следующим элементом общего процесса эффективной психотерапии выступает эффективный клиент. Здесь задачей для психотерапевта является “перевод клиента от неэффективного состояния к эффективному”.

Для клиента важны следующие факторы:

1. Желание достижения изменений.

2. Вера в личные возможности терапевта.

3. Вера в конструктивные возможности психотерапевтического процесса.

4. Готовность к доверительному диалогу с терапевтом.

5. Готовность ко встрече со своими проблемами и сильными переживаниями.

6. Личная активность в процессе терапии (наши клиенты предпочитают, чтобы с ними что-то сделали).

7. Интерес к процессу терапии.

8. Готовность клиента к критической оценке приобретенных качеств, т.к. есть как дивиденды, так и издержки.

Очень важно, чтобы терапевт проявлял интерес к личности клиента и стимулировал интерес клиента к самому себе. Используемые  технологии должны увлекать, заинтересовывать; то же относится и к оформлению кабинета и к личности терапевта в целом - они должны быть интересными.

Впечатляет тот факт, что изначальная позиция “нашего” (СНГ) клиента сильно отличается от таковой “заграничного” клиента.

Клиенты СНГ                                                  Зарубежные клиенты

Жизнь трудна

Жизнь должна быть легкой

Пассивная роль. Терапевт отвечает за результат. Домашние задания часто не выполняются клиентом

Активная роль. Клиенты компетентные, изучают соответствующую информацию в Интернете, литературе. Выполняют домашние задания. Ответственность за результат несет сам клиент.

Ожидают чудесного быстрого исцеления. Терапевт должен фиксировать улучшение

Настроены на продолжительные изменения. Не доверяют быстрой терапии

Причины болезни или проблем видят в биологии, экологии или в “сглазе”. Ответственность за свое здоровье лежит во вне

Хотят разобраться в причинах болезни или проблем глубоко

О низкой самооценке, депрессивном состоянии часто не заявляют как о проблеме из-за социальной ретрофлексивной установки “а кому сейчас легко?”

Заявляют как о проблеме: депрессивное состояние и низкую самооценку

Признают право экспериментаторских изысканий терапевта, приветствуют ноу-хау

Выбирают уже проверенные методы

Признают большую роль семьи

Больше работают с индивидуальными проблемами

Имеют высокую неосознанную степень доверия к врачу, психологу

Доверие складывается не сразу, а при удовлетворении условий контракта

Также у пост-советского человека наблюдаются:

- несформированность навыков результата;

- расщепление на думать, выражать и действовать (думаю одно, делаю другое);

- очень высокая степень контроля за действиями;

- антипатия к психиатрии и перенос этой антипатии на психотерапию.

Естественно, что эти факторы ослабляют эффективность психотерапии и требуют тщательной проработки. Так, если результат у клиента отсутствует в модальности будущего и/или его критерии “размыты”, то достижение результата становится трудным делом.

В таких случаях нужно помогать формировать результат: вводить критерий успешности, ставить временные рамки и, если нужно,  разбивать результат на реально достижимые части, этапы; стимулировать пробование новых способов поведения. Если нет мотивации надостижение цели-результата, то желательно узнать: почему ее нет, что сдерживает достижение цели, какие ресурсы (мотивация) для этого нужны и где их взять?

Следующим компонентом успешной психотерапии выступает  эффективный психотерапевтический процесс, который можно разделить на этапы: предварительный и собственно психотерапевтический.

1. Предварительный этап.

На этом этапе задачей выступает повышение мотивации клиента для улучшения результата терапии. Звучать это может примерно так: “Смелее рискуйте, экспериментируйте!” У клиента должна быть хорошая установка на развитие, на то, что достигнутые цели стоят намного дороже, чем расходы на терапию и затраченные усилия - переживания. Важно также повышать мотивацию терапевта на результат терапии.

Еще в предварительный этап входит налаживание терапевтически-доверительных отношений, без которых, собственно терапия просто невозможна. Очень важны характеристики контакта:

- ненасильственность (без разрешения мы не вытягиваем занозу из пальца; выбор делает клиент);

- доброжелательность, безопасность, ослабление напряженности;

- безоценочность (не делим на “хорошо” и   “плохо”, мы не судьи);

- глубинное сопереживание;

- контакт с главным содержанием, а не на периферии. (Здесь терапевт концентрирует опыт клиента);

- установление связи с “внутренним ребенком”, с креативностью клиента (с его структурой “ребенок” по Э.Берну).

Также к предварительному этапу относится полное вхождение в пространство терапии: общий ритм клиента и терапевта, отсутствие диссоциации, доверие своей интуиции и др.

2. Структура психотерапевтического процесса.

2.1. Диагностика. Основная задача диагностики: определить основную проблему и стратегию развития. Нужно учитывать, что основная проблема часто не осознается или сознательно не выделяется в целях безопасности.

2.2. Определение эффективной стратегии изменения.

2.3. Трансовое состояние как этап терапии. Нужно добиваться изменения состояния сознания, т.к. это одно из условий для “пластики”, включения ресурсов бессознательного, ускорение процесса терапии.

2.4. Технологический этап:

-разрушение патологических связей, которые есть у клиента (страхи, вина, нарушение сна и др.);

- создание новых адаптирующих связей взамен патологических (страх заменить на спокойствие);

- расширение репертуара когнитивных схем;

- коррекция эмоционального опыта;

- искусственная модификация поведения (отрицательное хвалим, хорошее - ругаем; работаем разными способами с не/инконгруэнтностью, используем парадоксы и др.);

- подкрепление новых моделей поведения позитивными эмоциями психотерапевта;

- получение новых социальных связей;

- убеждение или внушение (прямое или косвенное) со стороны терапевта.

2.5. Оценка достигнутого результата: осознание и оценка конечного результата как клиентом, так и терапевтом. Важно подкреплять результат (если надо, то и негативно, в случае, когда результат не устраивает клиента). Нужно проверить результат на экологию: как он повлияет на родных, на коллег и др.

Кроме всего вышеперечисленного, нужно, чтобы психотерапия соответствовала культуре клиента, местности и духу времени; чтобы она была интенсивной, экономичной, сподручной и привлекательной. Всегда нужно стимулировать собственную активность клиента. Терапевт - не отец, а партнер. Симптомы нужно не уничтожать, а утилизировать...

Психотерапия может работать с биомиром клиента (пол, возраст и др.), его социальными отношениями(семья, работа), внутренним миром (убеждения, установки), духовным миром (религия, любовь, трансценденция).

В.В.Макаров вообще предложил рассматривать психотерапию как часть культуры (медицины, психологии, педагогики и др.), как ее неотъемлемый компонент. Знания психотерапии метафоричны, они объясняют болезни, неуспешность и т.п. в психологически-духовных понятиях, предлагают методы предупреждения и лечения.

Психотерапия может акцентироваться как на проблемах, так и на возможностях человека. Выгоднее делать акцент на возможностях, на развитии способностей (главный постулат НЛП). Результат должен быть позитивно сформулирован и поддаваться проверке.

Психотерапия может быть и противопоказана (по В.В.Макарову):

1) Когда нужно иное, не терапевтическое вмешательство. Например, медикаментозное - при лечении инфекционных заболеваний; уголовное - при “разведении” преступника и т.п.

2) Когда методы психотерапии не эффективны или не эффективен сам психотерапевт.

3) Когда терапевт “не может” работать из-за этических соображений. Например, “убивать” любовь.

Для некоторых психотерапевтических школ существуют  свои специфические противопоказания. Так, гештальттерапия, например, противопоказана (по Фридрик С.С., г. Костанай) при  соматических заболеваниях на стадии явных органических изменений внутренних органов, т.к. фрустрирующая терапия может вызвать обострение органического процесса. Неэффективна гештальттерапия у лиц с явно сниженной критикой, с выраженными изменениями личности в виде ригидности, застреваемости, резонерства, аморфности мышления, с наличием активной психопатологической продукции, с выраженной интеллектуальной недостаточностью.

На голотропное дыхание не допускают при сердечной недостаточности, отслоении сетчатки глаза, при беременности. Таким образом, есть свои специфические условия для многих направлений, которые необходимо учитывать и соотносить с конкретным клиентом.

В психотерапии и консультировании важным моментом является взятие ответственности клиентом за свою судьбу и свое здоровье. Клиент признает, что может сам принимать решения; консультант только создает условия (по Р.Кочунасу). Новому поведению человек часто учится как альтернативному, более гибкому и конкурирующему. Появляется выбор, что отражает более “взрослую” позицию клиента и осознанную. Здесь важно научить пользоваться этим выбором и видеть (слышать, чувствовать) его в своей жизни. При этом нужно сделать так, чтобы симптом перестал нравиться и не имел вторичной выгоды.

По М.Василюку психотерапия выступает для клиента ценным событием, т.к. несколько часов тренинга или консультаций “заменяют” по интенсивности переживаний несколько недель или месяцев обычной эмоциональной жизни. Часто создается впечатление, что прошло много времени и проблемы отодвинулись куда-то далеко и стали такими маленькими и невзрачными...

Психотерапия должна быть дозирована. Воздействие на клиента нужно рассчитывать так, чтобы при минимальном вложении получались максимальные результаты, при особой активации бессознательных процессов. И как в шутку говорят врачи: “Лучше не долечить, чем перелечить”.

Клиенту нужно “столько давать духовной пищи, сколько он сможет съесть и удобно для себя переварить и усвоить”. Но не более и не менее.

Бывает так, что на начальном этапе выздоровления у некоторых клиентов вначале происходит обострение проблем, симптомов, - это нужно обговаривать, утилизировать и давать позитивную интерпретацию (рефреймировать). Терапия должна развертываться от негатаива к позитиву, от проблемы к здоровому состоянию...

А.Л.Катков предложил теорию развивающей психотерапии, где акцент делается на позитивной/эффективной стратегии, где нужно достигать цели, а не избегать неудач (по НЛП). Здоровье нужно формировать и развивать, а не сохранять и беречь. Для этого нужно культивировать соответствующие убеждения и установки, особенно у психотерапевта. Клиент должен знать, что у его психотерапевта имеются здоровые убеждения на счет возможности выздоровления клиента, что клиент может улучшить свою жизнь. Это важно!

И как говорят психиатры-философы, гомеопаты и оннури-практики, в организме есть две системы: одна - разрушает старое и созидает новое (гетеро-фактор), а другая - сохраняет, восстанавливает (гомо-фактор), т.е. существует механизмы болезни и выздоровления. При болезни нужно активизировать процессы выздоровления, “света”. Но прежде чем расстопить “холод”, и подключить “тепло”, нужно активизировать “ветер” - движение, скорость (по СУ ДЖОК-терапии). Важен именно баланс внутренних энергий, экология всех составляющих. И если кто-то (часть, субличность) не желает двигаться к здоровью и благополучию, то экология нарушается. Нужно в таких случаях  рефреймировать эту часть, т.е. найти ее вторичную выгоду, позитивные намерения и перенести их в новое поведение; договориться с ним на эксперимент, удовлетворить ее позитивные функции - мы ее тоже развиваем, частичку собственной личности. В команде должны развиваться все...

Также важным моментом (по Завьялову В.Ю., г. Новосибирск), является позитивный перенос на психотерапевта со стороны клиента собственных возможностей выздоровления. Задача терапевта - воспользоваться этим “кредитом” и вернуть его назад клиенту, чтобы он мог сам справляться со сложностями своей жизни. Иначе - может развиться зависимость от других людей, в частности, от терапевта...

Психотерапия может делать акцент на любом участке жизненной линии клиента: на прошлом, настоящем или будущем. Выгоднее, когда учитываются все категории времени: проблему “отсылаем” в прошлое, работаем над ней и эмоционально отреагируем в настоящем, формируем результат в будущем. Время, необходимое для достижения цели, можно “сжимать”, используя метафоры, размер пространства и др.

Психотерапия может быть структурной, стратегической, феноменологической, парадоксальной и др. Может работать “глубоко” и “на поверхности”.

Модель психотерапии (по Каткову А.Л.) может быть: медицинской (суггестивная модель), философской (гуманистическая, экзистенциальная), социальной (групповая, семейная, политическая), религиозной (религиозно-гуманистическая), магической (народные методы, суггестия).

Психологическое консультирование относится к немедицинской модели психотерапии. Исходя из этого сейчас идет тенденция на разделение: врач-психотерапевт и психолог-психотерапевт. Это важно уяснить для компетентности деятельности. Соматическими вопросами должны заниматься врачи.

Психотерапия может решать вопросы окружения клиента, его поведения, способностей, убеждений, уровня идентичности и миссии (см. В НЛП тему “Логические уровни”).

Терапия может быть краткосрочной (в гештальттерапии до 7-8 встреч) и долгосрочной. Может быть вербальной и невербальной; использовать слово, образ, действия, рисунок, музыку, дыхание и многое другое. Сейчас насчитывают от 500 до 900 самых различных методов. Очень важно в этом потоке информации найти себя и свои методы, свой стиль работы.

Удачи, дорогой психотерапевт!

В.М. Гребенников

Республика Казахстан, 2000 г.